|
学生基本情况
|
姓 名
|
|
性 别
|
|
出生年月
|
|
民 族
|
|
||||
|
身份证号 码
|
|
政治面貌
|
|
入学前
户 口
|
□城镇 □农村
|
|||||||
|
毕 业
学 校
|
|
家 庭
人口数
|
|
|||||||||
|
家 庭
类 型
|
□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户
□其他
|
|||||||||||
|
家庭通讯地址
|
|
|||||||||||
|
邮 政
编 码
|
|
联系电话
|
|
|||||||||
|
家庭主要成员情况
|
姓名
|
年龄
|
与学生
关系
|
工作（学习）单位
|
职业
|
年收入（元）
|
健康状况
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
家庭有关信息
|
家庭年收入 （元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。
其他情况： 。
|
|||||||||||
|
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。
学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日
|
||||||||||||
|
学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中确认签章
|
经办人签字： 单位名称：
（加盖公章）
联系电话：
年 月 日
|
|||||||||||
